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要介護度	要支援：1 2 要介護：1 2 3 4 5 その他：非該当
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症状（該当があればチェック）	関節拘縮 筋マヒ 筋力の低下 歩行困難
既往歴・現病歴
当院への要望
主治医
主治医からの同意書発行許可の有無（マッサージ又ははりきゅう）	得ている 未許可
ADL	自立 杖・歩行器使用伝い歩き 寝たきりその他 ※ その他を選択の場合は下記に詳細をご入力ください
認知症の症状	なし 軽度・年相応程度あり 意思疎通困難 ※ ありを選択の場合は下記に具体的な症状をご入力ください
実際に定期訪問開始した場合の希望日時・週訪問回数（現時点での希望で構いません）	週回数： 未定 希望曜日：月曜火曜水曜木曜金曜土曜 希望訪問時間： 未定
その他・特記事項など